医療費の自己負担割合が上がっても死亡率は変わらない？

はじめに

SNSで医療費の自己負担割合に関する議論がなされるとき、よく見るグラフがあります。

このグラフがSNSで紹介されるとき、よく「医療費の自己負担割合を下げても死亡率は変わらない。だから自己負担割合を引き上げても健康に影響しない」のような主張が添えられます。この主張は正しいでしょうか？実は、このグラフから「医療費の自己負担割合を下げても死亡率は変わらない」とまで言うのは、大きな論理の飛躍があります。この記事では、その理由を説明します。

この記事で、医療費の自己負担割合がどうあるべきかということは論じません。グラフから言えることと言えないことを正確に切り分ける、それが目的です。

グラフが示していること

まずはグラフが何を示しているかを確認しましょう。

• 横軸: 年齢（65〜75歳）

• 縦軸（上図）: 外来患者数（対数）

• 縦軸（下図）: 死亡率

グラフを見ると、以下の2点が分かります。

1. 70歳到達（＝研究当時の医療保険制度で、医療費の自己負担割合が3割から1割に下がる）の瞬間に外来受診が不連続にジャンプする（上図）

2. 同じ70歳の瞬間に、死亡率にはジャンプが見られない（下図）

回帰不連続デザイン（RDD）から言えることと言えないこと

この分析では回帰不連続デザイン（RDD）と呼ばれる手法が用いられています。この手法は、ある特定の「境界線（カットオフ）」の前後でルールや制度が急変することを利用して、因果関係を推定する統計手法です。理想的には、因果関係を推定するためにはコントロール群（自己負担割合を変えないグループ）と介入群（自己負担割合を変えるグループ）にランダムに割り当てて比較したいところですが、実験のために「あなたは自己負担割合を変えないグループに割り当てられたので他の人よりも高い医療費を払ってください」という制度を作るのは現実的ではありません。一方で、若い人たちを医療費の自己負担割合が高いグループ、そうでない人たちを医療費の自己負担割合の低いグループに分けて死亡率等を比較しても、医療費の自己負担割合以外の要因が大きすぎて適切な比較ができないことも明らかです。

そこで、70歳という境界線（カットオフ）を利用するのが回帰不連続デザインのコンセプトです。来月70歳になる人たちと、今月70歳になった人たちの集団を比較したときに、集団の特性は大きく変わらないはずですが、医療費の自己負担割合だけは劇的に変わります。したがって、ここで死亡率等に大きなギャップがあればそれは医療費の自己負担割合が要因だとみなせそうだ、というのがこの手法の賢い点です。

さて、分析の結果、外来受診は不連続にジャンプするが、死亡率にジャンプが見られないことが分かりました。ここから、医療費の自己負担割合を引き下げると、外来受診が増える一方で、短期的・即時的な死亡率への影響はない、ということは言えそうです。例えば、自己負担割合が3割の人は急に倒れても医療費の自己負担割合が多いから救急車が呼ばれにくいが、自己負担割合の低い人は救急車が呼ばれやすい、のような事象は発生していなさそうであることがこの分析から分かります。ここまでが回帰不連続デザインから言えることです。

一方で、この分析結果から「医療費の自己負担割合を上げても健康に影響しない」と結論づけるのには以下の理由から大きな論理の飛躍があります。

「死亡」という指標にはタイムラグがある

死亡率という指標は、あらゆる健康状態の最終的な結果です。医療費の負担が減って受診が増えたとしても、その効果が「死亡率の低下」として現れるまでには、通常、数年〜十数年のタイムラグがあると考えるのが自然です。例えば、初期の生活習慣病の人が治療をしなかったからといって翌日ただちに死亡する可能性は低いですが、だからといって生活習慣病を放置して長生きできるわけでもありません。

回帰不連続デザインは「境界線の直後」の変化を捉えるのが得意な手法です。つまり、このグラフが示しているのは「70歳になって医療費の自己負担割合が下がったからと病院へ行き始めた途端、魔法のように翌月や翌年の死亡率が下がるわけではない」ということであり、長期的な延命効果を否定するものではないのです。

死亡以外の影響が考慮されていない

「死んでいない＝健康に影響がない」と考えるのは、あまりに極端な解釈です。医療の目的は延命だけではないでしょう。例えば、筆者は自分に合った眼鏡を作るために眼科を受診することがありますが、受診できなかったとしても死亡率に影響することはほとんどないでしょう。しかし、自分に合った眼鏡をかけることは「健康な生活」にとっては極めて重要な要素です。このグラフからは、こうした生活の質への影響を見ることができません。

まとめ

SNSでよく見かけるグラフだけから言えることは、次のとおりです。

「70歳を機に自己負担割合が3割から1割に下がると、外来受診は増える一方で、短期的には死亡率に劇的な変化は現れない」

ここから「増えた受診は無駄な受診だった」のような主張がなされることがありますが、それは一つの仮説に過ぎません。その「増えた受診」が、数年後の寝たきりを防いでいるかもしれないし、本人の苦痛を和らげているかもしれないからです。それは死亡率を用いた回帰不連続デザインでは分かりません。

政策を議論する際には、グラフに基づいた「エビデンス」に惑わされることなく、その分析手法から「何が主張できて、何が主張できないのか」を冷静に見極める必要があります。