産業医は会社寄りか、従業員寄りか。この問いはどう整理されてきたのか

産業医は会社寄りなのか、それとも従業員寄りなのか。産業医をしていると、この問いにときどき出会う。

従業員の方からは、「話したことが会社に変な形で伝わらないか心配」という声を聞く。面談の場で直接言われることもあれば、面談を申し込むときの心配として挙げられることもある。専門職どうしの議論でも、ときどき出る話題だ。

この問いが出てくるのは、産業医の立て付けが一見ねじれて見えるからだと思う。産業医は会社からお金をもらっている。それなのに、従業員の健康のために仕事をすることになっている。多くの場合、この2つは同じ方向を向いていて、ぶつかることはない。けれど、会社と従業員の関係がこじれている場面では、会社からは「この産業医は従業員に肩入れするのではないか」と、従業員からは「会社寄りの判断をするのではないか」と見られることがある。

この議論がどう整理されてきたのかを知りたくて、少し調べてみた。分かったのは、いろいろな国で、産業医の業界の中からも外からも、さまざまな意見が出てきたということだった。ここでは米国と英国の2つを紹介したい。

米国では、学会そのものが「会社寄りだ」と問われた

米国には、産業医の専門職団体として米国職業環境医学会（ACOEM）がある。2003年から2008年ごろにかけて、この学会への批判が業界の外からも中からも出た。

外からは社会学者のエレイン・ドレイパーが、会社員であり医師でもあることから来る相反は「個人の倫理を超えた、社会的・構造的な問題」だと書いた[1]。中からは産業医のジョセフ・ラドゥーらが、ACOEMは「企業に雇われた医師会員の利益を代表する団体」であり、この分野の利益相反は「もったいぶった行動規範」では解決しないと書いた[2]。ACOEMの会長を務めたティー・ギドッティは、分野の歴史を書き換えて評判をおとしめようとする動きだと反論している[3]。

では、学会の倫理綱領は何と言ってきたのか。個人の健康と安全を最優先にするという項目は、論争の10年前の1993年版の最初にすでにあった。雇用主が受け取れるのは就業適性についての助言までで、診断名や詳しい内容ではない、とも書いている[4]。論争のあとの2010年版では、利益相反への対処が原則として加わり、非倫理的な行為には「積極的に抵抗し、正そうと努める」という一文が入った[5]。いまの2022年版は、健康・福祉・安全を優先する相手を「労働者、患者、公衆、地域社会、そして社会全体」と並べている。雇用主はそこには入らず、所見を報告する宛先の一つとして出てくる[6]。

綱領は改訂の理由を書いていないので、論争が改訂につながったのかまでは分からない。利益相反の規定が甘いという批判は、1997年にすでに出ていた[7]。

団体として、専門職のギルドとして、社会全体の健康に貢献する方向を向く。私はこの答えでいいと思っている。

団体の答えだけでは、目の前の一人への向き合い方は決まらない

一方で、個人のレベルで見ると、産業医は役割の使い分けを求められる。同じ産業医が、ある日は従業員の相談に乗り、別の日には会社の依頼で、その人が働けるかどうかの意見を出すこともある。

私自身、医学的なリスクがあると考えたケースでは就業制限をかけてきた。何年も症状が落ち着いていた人に、危険な作業に就くことだけは制限を続けていたことがある。制限しすぎではないかと心配もしていた。ところがあるとき、業務中に症状が出た。危険な作業には就いていなかったので、事故にはならなかった。本人と周りの人の安全が守られて、制限しておいて本当に良かったと思った。就業安全の面で危ないことは、産業医が止めなければ、誰も止められないことがある。

就業制限は、本人の働き方を狭める判断なので、外から見れば会社寄りに映るかもしれない。けれど、守られたのは本人と周りの人の安全だった。このとき私がしたのは、どちらかの側に立つことではなく、医学的なリスクを見たうえで、公平な立場から意見を述べることだった。この判断を「会社寄り」か「従業員寄り」かで言い表そうとしても、うまく当てはまらない。

では、個人の産業医は、場面ごとにどう考えればいいのか。

英国のタミンは、産業医の仕事を場面で3つに分けた

この問いに正面から取り組んだのが、英国のジャック・タミンだ。英国で産業医として働き、のちにマンチェスター大学で生命倫理と医事法の博士号を取った[8]。2013年の論文で、彼は当時の英国の産業医の仕事を3つのモデルに分けた[9]。3つで網羅できているとは限らず、今の実務を記述したものだ、とも断っている。

1. 準治療：従業員が自分から相談に来る場面。治療はしないが、医師が助言し相手がそれを信頼する点で、ふつうの医師と患者の関係に近い

2. 独立専門家：病気を理由にした早期退職年金の審査のように、提出された証拠を基準に照らして評価する場面。評価されるのは本人ではなく証拠で、本人が同席する必要すらない。制度によっては、担当医がその件に以前関わっていないことを証明する

3. 公平な医師：管理職からの紹介で、就業適性や、欠勤・業績の問題の健康面について助言する場面。産業医の仕事の大半はここに入る

そのうえでタミンは、「分割されない忠誠の義務は、3つのモデルのいずれにおいても産業医に期待できない」と書く。労働者のためだけに動くという関係は、どの場面でも期待できないということだ。そのかわり、どのモデルで動いていても産業医は公平であることを目指す、それが職務の要件だから、とする。日々の実務では難しいバランスだ、とも書いている。

論文の最後でタミンは、英国の医師の規制当局がこうした場面の違いを区別し、指針を産業医の役割の実際に合わせて調整してくれれば有益だろう、と結んでいる。

「会社寄りか、従業員寄りか」を、産業医という人の立ち位置として決めようとすると、答えが出ない。同じ産業医でも、場面によって求められる役割が変わるからだ。場面で分けると、それぞれの場面で求められていることが見えてくる。私はこの整理に、かなり納得した。

ただ、同じ人間が場面ごとに役割を切り替えながら、どの場面でも公平であり続けるのは、簡単なことではない。タミンは、相談に来る場面では、産業医が自分でも気づかないうちに労働者の見方に寄るリスクがあると書いている。私は、寄る先は従業員の側に限らないと思う。会社の側に寄ることもある。意識していてもいなくても、どちらかに簡単に寄ってしまう。そのリスクがいつもすぐそばにあることを、自覚しておく必要がある。だから産業医は、いま自分が偏っていないかを確かめる目を、自分自身に向け続けなければならない。そういう難しい役割なのだと思う。

面談の入口で、いまの役割を先に伝える

産業医は、場面ごとに違う役割を担う。だから目の前の従業員には、いま自分が何のためにここにいて、どういう役割で話を聞いているのかを、その都度伝える必要がある。

私自身は、面談の冒頭で、この面談がどういう目的で行われているのかを必ず説明している。この導入部分をきちんと説明するよう教わった記憶は、あまりない。説明を省くと、面談の途中で従業員から「そんなつもりじゃなかった」と反発が出ることがある。そういう経験を重ねるなかで、説明するようになった。

今回調べてみると、同じことが米国医師会（AMA）の医療倫理綱領に書かれていた。雇用主や第三者の依頼で診察をする医師に、健康情報を集める前に雇用主や第三者との関係の性質を本人に明かし、この場面での自分の役割は本人の健康状態を独立して客観的に評価することだと説明するよう求めている[10]。

経験から身につけてきたやり方が、他の人の報告の中できちんと整理されていた。読んでいて、すっきりした。場面で分けるという整理はタミンの論文にあり、先に説明するという動きは、米国医師会の綱領で勧められていた。この記述は日本語の文献で目にした記憶がなかったので、知れてよかったと思っている。

いま自分がどういう役割であなたの前に座っているのかを、先に説明する。団体としての答えとは別に、一人の産業医が毎回の面談の入口でできることだと思う。

面談の最初に、あなたは何を説明しているだろうか。

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書き手は、日本の産業保健現場で働く産業医です。国内外の先行事例、現場で見えていることを書き溜めていきます。

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脚注

[1] 2003年の著書『The Company Doctor: Risk, Responsibility, and Corporate Professionalism』（Russell Sage Foundation）に続く論考。Draper E. Difficult reputations and the social reality of occupational medicine. New Solutions. 2008. https://doi.org/10.2190/ns.18.3.c （抄録による）

[2] LaDou J, et al. American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM): a professional association in service to industry. International Journal of Occupational and Environmental Health. 2007. https://doi.org/10.1179/oeh.2007.13.4.404 （抄録による）

[3] Guidotti TL. Occupational medicine and the construction of "difficult reputations". New Solutions. 2008. https://doi.org/10.2190/ns.18.3.b （抄録による）

[4] American College of Occupational and Environmental Medicine. Code of Ethical Conduct（1993年10月25日採択）. 米国エネルギー省 Ethical Framework Guidance Document, Appendix G への転載. https://science.osti.gov/-/media/ber/human-subjects/pdf/education-and-resources/doe-resources/ethical-framework/Appendix_G.pdf

[5] ACOEM. The Seven Ethical Principles of Occupational and Environmental Medicine（2010年4月 理事会承認）. https://acoem.org/acoem/media/PDF-Library/About_ACOEM/Code-of-Ethics-Condensed-Version.pdf

[6] ACOEM. Code of Ethics（2022年11月5日改訂）. https://acoem.org/about-ACOEM/Governance/Code-of-Ethics

[7] Rothstein MA. A proposed revision of the ACOEM Code of Ethics. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 1997. https://doi.org/10.1097/00043764-199707000-00006 （抄録による）

[8] 経歴は次の2つによる。Tamin J. Occupational Health Ethics: From Theory to Practice. Springer. 2020. https://doi.org/10.1007/978-3-030-47283-2 の著者紹介／The University of Manchester Research Explorer「Jacques Tamin」 https://research.manchester.ac.uk/en/persons/jacques.tamin

[9] Tamin J. Models of occupational medicine practice: an approach to understanding moral conflict in "dual obligation" doctors. Medicine, Health Care and Philosophy. 2013. https://doi.org/10.1007/s11019-012-9426-4 （引用はマンチェスター大学リポジトリの著者版による）

[10] American Medical Association. Code of Medical Ethics Opinion 1.2.6: Work-Related & Independent Medical Examinations. https://code-medical-ethics.ama-assn.org/ethics-opinions/work-related-independent-medical-examinations