ぶっちゃけ抗菌薬って何を出せばいい？｜5ステップで最短マスター

2026年10月11日 13:03

こんにちは、呼吸器内科医のみつきです。
感染症、抗菌薬って意外と難しいですよね。
若い年代は感染症診療を教わる下地ができつつありますが、基本的なことをきちんと感染症内科で学ぶ機会はそう多くありません。
この疾患にはこの抗菌薬で、なんとなく使っているが、実際よく分かっていない先生も多いのではないでしょうか。

「とりあえず広域」が最強の選択肢に見えてきて、発熱、CRPが改善しないから、抗菌薬を変えてみたりして、だんだん訳がわからなくなってくる。
気持ちは分かります。
でも抗菌薬選択は基本の考え方が分かると理解しやすくなってきます。
ベースの考え方があると、それに加わる知識を理解しやすくなって、さらに適切な感染症診療ができるようになるはずです。
そんな基本をまとめ、最短で理解できるようにしたいnoteです。

結論：5ステップ

ステップ1：患者背景
ステップ2：どの臓器の感染かを決める、培養とグラム染色
ステップ3：その臓器にいそうな菌を考える
ステップ4：その菌に合う薬を選んで、終わりの目安も最初に決める
ステップ5：適切な経過観察

患者背景、臓器、微生物、薬、経過観察。
この順に考えるだけで、感染症診療の混乱はだいぶ減ります。
以下、1つずつ見ていきます。

ステップ1：患者背景

まずは問診やカルテ情報から患者背景の情報を得る。具体的には、

免疫不全はあるか（基礎疾患、免疫抑制薬、血球減少、HIV、）
手術歴、人工物、カテーテルなどのデバイスは入っているか
糖尿病、喫煙、渡航歴、医療行為の既往など、感染しやすい背景はあるか
薬のアレルギー歴

免疫抑制があるかないかでは、原因微生物が全く変わってくる。

ステップ2：臓器を決める

最初に考えるのは「どの臓器が感染してる？」
臓器が決まれば、菌の候補はほぼ決まる
COPDの肺炎、術後の感染、糖尿病の皮膚軟部組織感染、医療行為、カテーテル関連感染など、背景から感染しやすい臓器を意識
熱源が曖昧なまま薬だけ決めると、候補が広がって「全部カバー」に流れて後々、困ることになる
高齢者や免疫不全だと、臓器が絞りにくい。1回で決めず、診察を繰り返して絞る

感染臓器がはっきりしなかったとしても、まずは仮の診断として決める。
診断なしに治療を始めると後々泥沼化することがある。

培養は抗菌薬の前

標的臓器に応じた培養検体を、抗菌薬開始前に採取する
なんでも血液培養だけでなく、喀痰、尿、穿刺液等、狙いを意識する
可能ならGram染色で菌のあたりをつける（自分でできなければ細菌検査室に依頼しておこう）

もう抗菌薬を入れてしまっていたら

現場ではよくある。珍しい話じゃない
全身状態がすでに良くなっているなら、いまから培養を採っても、定着菌やコンタミを拾うだけになりやすい
例外は、手術やドレナージで感染巣から直接検体が取れるとき
取れないなら、臓器を決めて、狙う菌を絞って、その臓器の第一選択薬まで狭める。ただし免疫抑制があるときは慎重に。

ステップ3：菌を考える

臓器ごとに「よくいる菌」がある。グラム染色の形とセットで覚える
市中肺炎なら肺炎球菌、インフルエンザ菌、非定型等、腎盂腎炎なら大腸菌、クレブシエラ等
耐性も見る。日本の大腸菌は、フルオロキノロン（FQ）耐性が38.1%、第3世代セフェム耐性が27.8%
これは全国の全検体の数字。自施設の耐性率はアンチバイオグラムで確認
培養に出た菌が、全部が原因菌とは限らない
- 皮膚の表面や喀痰など、無菌でない場所の検体は、常在菌や定着菌も混ざる
- 逆に、出なくても考える菌もある（肺炎の肺炎球菌、腹腔内感染の嫌気性菌）

ステップ4：薬を選ぶ

感染臓器、微生物に応じた抗菌薬を選択する（必ずしも１つずつに絞れないことも）
真の感染臓器、微生物が明らかになれば、抗菌薬を見直す（感受性を参考に）
最も狭域で、安価で安全性の高いものを
広域の害は耐性だけじゃない。院内CDIのリスクも上がる

狭くするとき（de-escalation）

菌と感受性が分かったら、カバーできる一番狭い薬に変える
狭くしにくい場面
- 免疫抑制（発熱性好中球減少症では緑膿菌カバーを続ける）
- 膿瘍（ドレナージが最優先）
感受性が「S」でも、使っているうちに耐性になる菌がいる（例：セフトリアキソン使用中のEnterobacter cloacae）

経口に切り替えるとき

切り替えを考えていい状態
- 臨床症状が良くなっている
- 飲めて、吸収も妨げられていない（嘔吐・嚥下障害・重い下痢などがない）
- 解熱が24時間続き、脈・呼吸数・血圧・白血球が落ち着いている
- 長く点滴が必要な病態ではない（深部膿瘍、骨髄炎、心内膜炎、黄色ブドウ球菌菌血症、壊死性筋膜炎などはダメ）
菌と感受性が分かるのは、だいたい開始後48〜72時間。切り替えはそのあと
吸収のいい薬を選ぶ。
- アモキシシリン、セファレキシン、レボフロキサシンは約90%
- シプロフロキサシンは約70%、アモキシシリン／クラブラン酸は約60%
経口の第3世代セフェムは吸収が低い。静注の第3世代セフェムの後は、別の系統（セファレキシン、アモキシシリン／クラブラン酸、ST合剤など）を考える
キノロンは抗緑膿菌作用のある唯一の経口薬。できるだけ温存

抗菌薬だけで治らない感染がある

膿瘍：ドレナージ
閉塞（尿管、胆管など）：閉塞の解除
デバイス関連：抜去
薬を替える前に、これを疑う

ステップ5：経過観察

良くなっているかは、診断に使った臓器の所見で見る
- 肺炎なら呼吸数、グラム染色の変化など
- CRPや白血球だけで「効いてない」と決めない
すぐ解熱しないのが普通の病気もある（腎盂腎炎、血管内感染、膿瘍）
「効いてない」と感じたら、抗菌薬を足す前にまず見直す
1. 本当に失敗してる？（見ている指標は合っているか）
2. 診断は合ってる？（腫瘍熱、結晶性関節炎、血腫・血栓、膠原病、薬剤熱）
3. 別の原因が重なっていない？（CDI、カテーテル関連感染、VAP）
4. 使い方は合ってる？（量、投与経路、臓器移行性、菌がスペクトラム外）
5. ドレナージや抜去が要らない？
安易な変更や追加は病態を複雑にする
ただし、狙う菌にそもそも効かない薬を使っていたなら、変える

疾患別まとめ

これは一例なので詳しくは、感染症プラチナや手引きで確認してください。

次の当直でやること

入れる前に、血液培養2セットとグラム染色が済んでいるか確認する
５ステップを意識し、感染臓器、原因微生物をきめる
入れる時点で、終わりの目安を決める
良くならないときは、抗菌薬を足す前に、診断・量・ドレナージを疑う

※ 一般的な医学情報です。個別の患者さんの治療を決めるものではありません。実際の処方は、施設のASTやガイドライン、患者さんの状態に合わせてください。