新名神トンネル事故を5Whysで分析する？関係者の怒りの先に“構造”が見えてくるか？

午前2時20分。
静まり返った高速道路で、炎が上がった。

三重県亀山市の新名神・野登トンネル。
6人が命を落とした多重事故は、「渋滞に気づくのが遅れた」という、あまりに単純な一文で説明される。

だが、本当にそれだけなのか。

問題解決手法「5Whys」で、この事故の“真因”に迫る。



■ 5Whys分析

Why① なぜ事故は起きたのか？

トラックが渋滞車列に追突した



Why② なぜ追突したのか？

渋滞に気づくのが遅れた



Why③ なぜ気づくのが遅れたのか？

トンネル内で停止車両の認識が遅れた
（単調な視界・深夜・ブレーキランプの見えにくさ）



Why④ なぜ認識が遅れる環境だったのか？

工事による渋滞が“想定外の位置”に発生していた
＋ 深夜帯で注意力が低下していた
居眠りの可能性も



Why⑤ なぜそれでも防げなかったのか？

「人間の注意力」に依存した設計だった
（警告・減速支援・情報共有が不十分）



■ 真因（Root Cause）

「ヒューマンエラー前提で設計されていない交通システム」

ここが核心だ。



■ 示唆①：「人を責める」と再発する

「下手な人がいた」「サンデードライバー」
その感情は理解できる。

しかし5Whysで見えるのは、もっと冷たい現実だ。

誰でも同じミスをする構造だった絵画

・深夜
・単調なトンネル
・想定外の停止車列

この3つが揃えば、ベテランでも判断は遅れる。



■ 示唆②：異常は現場ではなく“手前”で潰そう

事故は現場で起きるが、原因はその前にある。

今回で言えば
• 渋滞情報が後続に十分伝わっていない
• トラック側に強制的な減速制御がない
• 工事規制の“認知設計”が弱い

事故は“情報の断絶”から生まれる



■ 示唆③：「止まれない速度は“違反”ではなく“設計ミス”」

よくある議論はこうだ。

「車間距離を取れ」
「前をよく見ろ」

もちろん正しい。だが不十分だ。

大型トラックは
気づいた時点で“物理的に止まれない”ことがある

つまり

人の努力ではカバーできない領域が存在する



■ 示唆④：解決は“ドライバー教育”ではない

5Whysの結論は明確だ。

対策はここにある。

① 車両側（SDV）
• 自動ブレーキの強制介入（対停止車両）
• 渋滞末尾検知 → 自動減速

② インフラ側
• 渋滞発生時のリアルタイム通知
• トンネル内の視覚・光による減速誘導

③ 運行管理
• 深夜帯の疲労モニタリング
• 危険区間での速度制御

“人に頼らない安全”への転換



■ 結び

「なぜ、こんな事故が起きるのか」

その問いに対して、
「不注意だった」で終わる社会は、また同じ事故を繰り返す。

5回「なぜ」を繰り返すと、見えてくる。

問題は、人ではない。構造だ。

“The problem is not the people. The problem is the system.”

怒りのその先にあるのは、責任追及ではなく、設計思想の更新である。