附子および附子配合方剤は現代の臨床でどのように応用されていますか

はじめに
伝統医療と補完医療（Traditional and complementary medicine : T&CM）は、世界の医療制度の中でますます重要な役割を果たすようになっています。世界保健機関（WHO）は、加盟国の国家保健制度へのT&CMの統合を促進し始め、国際基準に準拠したT&CMのガイドラインを作成し、T&CMに関する戦略的研究を刺激し、臨床的エビデンスを通じてT&CMの合理的使用を提唱しました（WHO, 2013）。中国伝統医学（Traditional Chinese Medicine : TCM）は、世界、特にアジアと北米で最も人気のあるT&CMシステムである。西洋医学の医師や研究者の多くは、『神農本草経』や『傷寒論』といった中医学の書物から生薬の臨床適応を知ります（Tai et al.,2015）。 しかし、現在の中医学の医師は、中成薬を西洋薬と併用する革新的な戦略で患者にアプローチしているため、中成薬の臨床適応は古代のものとは異なる可能性があります（Chen et al.,2015）。

例えば、附子（Aconiti Lateralis Radix Praeparata）は2000年以上前から中医学で広く用いられてきました（Nyirimigabo et al.,2015）。 中医学では、四肢の冷え、脈の弱さ、全身の脱力感、疲労感のある患者の循環を改善するために、附子や附子配合方剤が処方されていました（Singhuber et al.,2009）。 附子の応用は、西暦150～209年頃の東漢時代に張仲景（Zhon-Ging Zhang）によって書かれた中医学の重要な書物である『傷寒論』（Shang Han Lun）で提唱されました。張仲景は、四逆湯（Aconiti Lateralis Radix Praeparata, Zingiberis Rhizoma, and Glycyrrhizae Radix et Rhizoma）や真武湯（Aconiti Lateralis Radix Praeparata, Poria, Paeoniae Rubra Radix, Zingiberis Rhizoma, and Atractylodis Macrocephalae Rhizoma）など、いくつかの附子配合方剤を紹介しました（Zhang et al., 1999）。その後、これらの有名な附子配合方剤は、数千年にわたって中医学で臨床的に、特に重篤な症状に用いられてきました。附子の使用は、アメリカのHai-Ha Niや台湾のBu-Tao Changといった現代の中医師たちによっても提唱されています（Tai et al.,2015）。

附子はまた、インドのアーユルヴェーダや日本の漢方医学において、神経痛、多尿、血行不良、心不全、さらにはインポテンツなど、いくつかの臨床症状の治療に用いられました（Tai et al.,2015）。 日本では、いくつかの有名な附子配合方剤が漢方薬に直接採用されました。例えば、真武湯はJenwu Tangに似ており、四逆湯はSini Tangから派生したものです。さらに、日本の漢方医は、リンパ浮腫に対する牛車腎気丸（Aconiti Lateralis Radix Praeparata, Rehmanniae Radix, Achyranthis Bidentatae Radix, Corni Sarcocarpium, Dioscoreae Rhizoma, Plantaginis Semen, Alisma Rhizoma, Poria, Moutan Radicis Cortex, and Cinnamomi Cortex）のような新しい臨床適応のために、附子配合方剤を導入しました（abe, 2002）。これらの応用は、中医学に限らず、現代医療における附子の重要性を裏付けています。

附子や附子配合方剤の治療効果は中医師やセラピストの間で広く認知されていますが、附子の毒性はその応用や更なる促進にとって常に最大の懸念事項でした（Lu et al.,2010）。 附子の主な薬理成分は、ジエステル-ジテルペノイドアルカロイド（diester-diterpenoid alkaloids : DDA : アコニチン、メサコニチン、ヒパコニチンなど）とモノエステル-ジテルペノイドアルカロイド（monoester-diterpenoid alkaloids : MDA : ベンゾイルアコニン、ベンゾイルメサコニン、ベンゾイルヒパコニンなど）であり、不整脈を誘発する可能性があります（Csupor et al.,2009） 。トリカブト中毒の症例は世界中で600件以上発表されていますが、そのほとんどが中国と香港からのものです（Chan, 2002）。さらに、アジアでも近年、重篤な症状の治療において西洋医学が中医学に大きく取って代わっています。そのため、附子の臨床適応が時代とともに変化したかどうかは不明です。

台湾では、中医学は1996年から台湾国民健康保険（NHI）制度に正式に採用され（Chu et al.,2015） 台湾の人口の3分の1が中医学を利用していることを考えると（Huang C. W. et al., 2018）、台湾のNHIデータベースは、診療、政策立案、西洋医学と統合された中医学を改善するためのエビデンスに基づく結果を生み出すユニークなエンジンです。

先行する疫学的中医学研究では、台湾の国民健康保険データベースを分析することで、特定の単一疾患に対する中医学処方の有効性と副作用を観察することに成功しています（Lai et al.,2013） 現在のところ、十分に文書化されたデータベースを使用して、単一の生薬やよく知られた方剤の現代的な臨床応用を探求したり、疾患や症候に対する臨床適応を拡大する研究はありません。中医学の本質と技術（essence and art）を明らかにするために、著者らは人工知能（AI）とデータマイニングの方法を用いて、西洋医学を主とする集団における中医学の使用に新たな光を当てることを目的としました。ここでは、附子と附子配合方剤が、代表例として挙げられています。

エビデンス
「附子および附子配合方剤の現代的臨床応用の解明： マーケットバスケット分析を用いた全国的記述的研究」

【背景】時代の変遷とともに、中医学（TCM）は補完的な治療法として世界の医療システムに組み込まれるようになった。中医学に欠かせない生薬の中には、西洋医学の薬物療法の発達により、臨床での役割が限定され始めたものもある。例えば、附子（Aconiti Lateralis Radix Praeparata）は毒性があるが、なくてはならない中医学の生薬である。歴史の記録では、附子は主に血行不良や命にかかわるような症状に用いられてきた。しかし、現在、危篤状態の治療には様々な西洋薬の選択肢があるため、附子が臨床的にどのように使用されているのか、また現代中医学におけるその適応は不明である。本研究では、人工知能とデータマイニングの手法を用いて、現代臨床における附子と附子配合方剤を評価することを目的とした。

【方法】このマーケットバスケット分析を用いた全国規模の記述研究では、2003年から2010年の間に100万人の国民代表を含む台湾国民健康保険データベースから選択したコホートを分析に用いた。附子の現代的な臨床適応を示すために記述統計が行われた。マーケットバスケット分析は、Aprioriアルゴリズムによって算出され、附子と他の生薬との間の相関ルール（association rule）を発見した。台湾で附子を配合した方剤として有名なのは、四逆湯、真武湯、麻黄附子細辛湯、附子理中湯であった。